אקנה 2025: הנחיות AAD החדשות בשטח - 18 המלצות שמשנות את הגישה
סקירה מקיפה של אקנה ולגריס: פתוגנזה, retinoids טופיקליים, BPO, אנטיביוטיקה, isotretinoin, טיפול הורמונלי, גישה פרוצדורלית, ואקנה במבוגרים

1. Sebum: אנדרוגנים (DHT) מגבירים ייצור. טיפול: isotretinoin (מכווץ בלוטה), clascoterone (חוסם קולטן), spironolactone (anti-androgen). 2. Keratinization: retinoids מנרמלים (adapalene, tretinoin, tazarotene, trifarotene). 3. C. acnes: BPO (אוקסידטיבי), אנטיביוטיקה (doxycycline, sarecycline), clindamycin טופיקלי. 4. דלקת: retinoids (anti-inflammatory), dapsone, corticosteroids (intralesional). Isotretinoin פועל על כל ארבעת המנגנונים ולכן הוא הטיפול היעיל ביותר.

DHT: נוצר מטסטוסטרון על ידי 5-alpha reductase type 1 בבלוטת החלב. נקשר לקולטן אנדרוגן (AR) ומגביר ייצור סבום. Clascoterone חוסם AR מקומית. IGF-1: מגביר ייצור סבום דרך mTOR pathway. מוגבר בצריכת חלב (במיוחד דל-שומן!) ובמזון עם אינדקס גליקמי גבוה. אנדרוגנים מעריים: DHEA-S מהאדרנל, טסטוסטרון מהשחלות. מוגברים ב-PCOS. אצל נשים: spironolactone, COCPs פועלים נגד אנדרוגנים. אצל גברים: אין anti-androgen סיסטמי בטוח (clascoterone טופיקלי יכול).

C. acnes בתוך biofilm עמיד פי 100-1000 לאנטיביוטיקה מאשר חיידקים חופשיים. לכן מונותרפיה אנטיביוטית (טופיקלית או סיסטמית) בלי BPO מובילה לעמידות. BPO מייצר רדיקלים חמצוניים שמפרקים את מבנה ה-biofilm ופועל גם על חיידקים עמידים. שיעור עמידות C. acnes לאריתרומיצין: 60%+. לקלינדמיצין: 30-50%. לדוקסיציקלין: פחות מ-5%. לכן ההנחיות דורשות שילוב BPO עם כל אנטיביוטיקה.

Adapalene 0.1%: הכי נסבל, OTC בארה"ב, first-line. 0.3%: חזק יותר, Rx. Tretinoin 0.025-0.1%: הוותיק, יעיל, גירוי בינוני. Micronized formulations (0.05% lotion, 0.08% cream): ספיגה טובה יותר, פחות גירוי. Tazarotene 0.045% lotion: חדש, חזק, פחות גירוי מ-0.1%. Trifarotene 0.005% cream: RAR-gamma סלקטיבי, מאושר לפנים + גו מגיל 9. כל ה-retinoids: להתחיל לאט (כל יומיים בשבוע ראשון), להגביר הדרגתית. להשתמש בערב. SPF ביום.

Adapalene 0.1%/BPO 2.5% gel (Epiduo): המלצה חזקה, first-line נפוץ. Adapalene 0.3%/BPO 2.5% gel (Epiduo Forte): חזק יותר. Tretinoin 0.1%/BPO 3% cream (Twyneo): שילוב חדש, tretinoin מייקרו-אנקפסולציה מונעת degradation. Clindamycin/BPO gel (Duac, BenzaClin): אנטיביוטי + BPO. Adapalene/clindamycin 1%/BPO 3% gel (Cabtreo): triple combination, פעם ביום. Clindamycin/tretinoin (Veltin): retinoid + אנטיביוטי. העיקרון: יותר מנגנונים = יותר יעילות + פחות עמידות.

BPO 2.5% מול 10%: מחקר ישן אך חשוב (Leyden 1987) הראה יעילות דומה עם פחות גירוי ב-2.5%. BPO כשטיפה (wash): חשיפה 2-5 דקות ואז שטיפה - פחות גירוי, עדיין יעיל. מתאים לעור רגיש ולשילוב עם retinoids. BPO מלבין בגדים ומצעים - להזהיר מטופלים! BPO לבד: מפחית C. acnes ב-95% תוך שבוע. עם clindamycin: יעיל יותר ומונע עמידות. לא ידועה עמידות חיידקית ל-BPO גם אחרי עשרות שנות שימוש.

מינון: 50-100 מ"ג/יום (או 100 מ"ג פעם). משך: 3-4 חודשים, לא יותר. תופעות: אזופגיטיס (לקחת עם מים מלאה, זקוף, לא לפני שינה), רגישות לשמש (SPF!), vaginal candidiasis (30% בנשים), בחילה. התוויות נגד: הריון, הנקה, ילדים מתחת ל-9 (שיניים). אינטראקציות: מוצרי חלב, ברזל, אנטי-חומציים - מפחיתים ספיגה (הפרש שעתיים). Isotretinoin: לא בו-זמנית (pseudotumor cerebri). היתרון על minocycline: פחות תופעות מרכזיות (סחרחורת), פחות hyperpigmentation, זול יותר.

עמידות C. acnes עולה בקצב מדאיג. ערים שבהן שימוש באנטיביוטיקה לאקנה גבוה מראות שיעורי עמידות גבוהים יותר. אסטרטגיות מניעה: 1) BPO תמיד בשילוב (טופיקלי או wash). 2) משך טיפול קצר (3-4 חודשים). 3) לא לחלוף בין אנטיביוטיקה שונות (cross-resistance). 4) retinoid כ-maintenance אחרי גמילה מאנטיביוטיקה. 5) לשקול isotretinoin מוקדם יותר במקום courses חוזרים של אנטיביוטיקה. 6) azithromycin - להימנע (עמידות גבוהה).

מאושרת FDA מ-2018 לאקנה בינונית-חמורה מגיל 9. ספקטרום צר: פעילות טובה על C. acnes אבל פחות פעילות על enterobacteria ו-anaerobes. תוצאה: פחות שלשולים, פחות candidiasis. מינון פשוט: פעם ביום עם או בלי אוכל. מחקרי פאזה 3 (CONNECT 1&2, SC-1401): 18.5-21.9% הפחתה בנגעים דלקתיים מעל placebo. תופעות: בחילה קלה (7%), nausea. ללא סחרחורת או hyperpigmentation. העלות: משמעותית - בארה"ב כ-500-700$ לחודש ללא ביטוח. לכן AAD נתנה המלצה מותנית.

שבוע 1-4: 0.5 מ"ג/ק"ג/יום (להפחית flare). משבוע 4: 1 מ"ג/ק"ג/יום. מטרה: 120-150 מ"ג/ק"ג מצטבר. לקחת עם ארוחה שמנה (ספיגה 2-3x טובה יותר). Lidose: ניתן ללא אוכל. בדיקות: baseline - LFTs, שומנים, hCG (נשים). חודש 1-2: LFTs, שומנים, hCG. אח"כ: hCG חודשי, LFTs/שומנים כל 2-3 חודשים אם תקינים. CBC: לא נדרש. Low-dose isotretinoin (0.25-0.5 מ"ג/ק"ג): אפשרות לאקנה קלה-בינונית, פחות תופעות, אבל משך טיפול ארוך יותר ויותר הישנויות.

IBD: מטה-אנליזות ומחקרי קוהורט גדולים (מעל 100,000 מטופלים) לא מצאו עלייה בסיכון ל-Crohn או ulcerative colitis. דיכאון ואובדנות: מחקרי אוכלוסייה (כולל מחקר שוודי על מעל 25,000 מטופלים) לא מצאו עלייה בסיכון. לעומת זאת: אקנה חמורה עצמה קשורה לדיכאון, וטיפול מוצלח באקנה משפר מצב נפשי. הנחיות AAD 2024 מצהירות זאת במפורש. עדיין מומלץ: מעקב קליני רגיל, הקשבה למטופל, הפנייה אם יש דאגה. לא מומלץ: סינון פסיכיאטרי שגרתי לפני isotretinoin.

שכיח מאוד (80%+): chelitis (יובש שפתיים - כולם!), xerosis (יובש עור), dry eyes. שכיח (20-50%): כאבי שרירים/מפרקים, epistaxis (יובש רירית אף), headache. בינוני (5-20%): עלייה בטריגליצרידים, עלייה ב-LFTs, דליון שיער (telogen effluvium, חולף). נדיר (פחות מ-1%): pseudotumor cerebri (לא לשלב עם tetracyclines!), pancreatitis (בטריגליצרידים מעל 500), night blindness, skeletal hyperostosis. Teratogenicity: ערך מוחלט - מומים חמורים ב-25-30% מהריונות שנחשפו. לכן: מניעת הריון היא לא אופציה, היא חובה.

התחלה: 25-50 מ"ג/יום. העלאה: אחרי 4-6 שבועות ל-100 מ"ג. מקסימום: 200 מ"ג (נדיר שצריך). תגובה: 2-3 חודשים. ניטור: baseline K ו-creatinine. אח"כ: אין צורך בנשים בריאות מתחת ל-45 ללא גורמי סיכון. ניטור K מומלץ: מעל 45, מחלת כליה, ACEi/ARB, NSAIDs כרוני. תופעות: אי-סדירות מחזור (30-50% - ניתן לפתור עם COCP), breast tenderness (10-15%), diuresis (שבוע ראשון), fatigue. שילוב עם COCP: נפוץ ויעיל - COCP מסדיר מחזור ומספק מניעת הריון.

מאושרות FDA: Ortho Tri-Cyclen (norgestimate/EE), Estrostep Fe (norethindrone/EE), YAZ (drospirenone/EE 20mcg), Beyaz (drospirenone/EE + folate). Drospirenone: פרוגסטין עם פעילות אנטי-אנדרוגנית עצמית. Norgestimate: פרוגסטין עם פעילות אנדרוגנית מינימלית. להימנע: levonorgestrel, norethindrone (פרוגסטינים אנדרוגניים). תגובה: 2-3 חודשים. התוויות נגד: היסטוריה של DVT/PE, מיגרנה עם אורה, עישון מעל 35, סרטן שד. ההנחיות נתנו המלצה מותנית בגלל שונות בהעדפות מטופלות לגבי הורמונים.

טיפול הורמונלי עדיף כש: אקנה הורמונלית (jawline/neck), late-onset בנשים, pre-menstrual flares, המטופלת רוצה גם מניעת הריון, חרדה מ-isotretinoin. Isotretinoin עדיף כש: אקנה חמורה/נודולרית, צלקות פעילות, כישלון טיפולים אחרים, המטופל/ת רוצה "פתרון" ולא ניהול כרוני. שילוב: לעתים isotretinoin + spironolactone (למניעת הישנות אחרי isotretinoin). המטופלת צריכה לשמוע את שני הצדדים ולהחליט.

הכנה: triamcinolone acetonide 10 מ"ג/מ"ל מדולל עם NaCl 0.9% ליחס 1:1 (5 מ"ג/מ"ל) או 1:3 (2.5 מ"ג/מ"ל). מזרק: 30G, 0.05-0.1 מ"ל לנגע. טכניקה: הזרקה ישירה למרכז הנגע, עד להלבנה קלה. לא יותר מ-0.1 מ"ל לנגע בודד. סיכוני שימוש יתר: אטרופיה דרמלית (שקע), telangiectasia, hypopigmentation. אטרופיה בדרך כלל חולפת אחרי 6-12 חודשים. אינדיקציה: נודולות/ציסטות כואבות בודדות, לפני אירוע חשוב (חתונה, ריאיון), סיכון גבוה לצלקת.

Glycolic acid (20-70%): AHA, עובד על שכבת הקרנום, מפחית קומדונים ומשפר PIH. מתאים לפוטוטיפ I-III. זהירות ב-IV-VI (PIH). Salicylic acid (20-30%): BHA, lipophilic - חודר לזקיק ומפרק keratin plugs. מתאים לאקנה קומדונלית. Jessner's solution: שילוב של salicylic acid + lactic acid + resorcinol. פרוטוקול: כל 2-4 שבועות, 4-6 טיפולים. שילוב עם retinoid: להפסיק retinoid 3-5 ימים לפני peel ולחדש 3-5 ימים אחרי. אין RCTs גדולים, לכן AAD לא הוציאה המלצה פורמלית.

ההנחיות ממליצות נגד: pneumatic broadband light + adapalene 0.3% gel (RCT הראה ללא יתרון). לא מספיק ראיות: blue light (415nm - מפעיל porphyrins ב-C. acnes), red light (630nm - anti-inflammatory), IPL, PDL. PDL (585/595nm): יעיל ל-post-acne erythema (שאריות אדמומיות), לא לאקנה פעילה. Photodynamic therapy (PDT) עם ALA/MAL: מחקרים מראים יעילות אבל תופעות לוואי חמורות (כאב, אריתמה שבועות). Fractional CO2/Erbium: לצלקות אקנה, לא לאקנה פעילה.

1. Rosacea: אריתמה מרכזית, telangiectasia, פפולות ללא קומדונים, מחמירה מחום/אלכוהול/מזון חריף. 2. Perioral dermatitis: פפולות קטנות סביב פה/אף, vermilion sparing, קשורה לסטרואידים בפנים. 3. Pityrosporum (Malassezia) folliculitis: פפולות מונומורפיות על גו, מגרדות, לא מגיבות לאנטיביוטיקה. טיפול: antifungal. 4. Gram-negative folliculitis: אחרי אנטיביוטיקה ממושכת, פוסטולות סביב האף. 5. Drug-induced acne: lithium, phenytoin, סטרואידים, cyclosporine - נגעים מונומורפיים, ללא קומדונים, הופעה פתאומית.

מתי לבדוק: אקנה חמורה בנשים שלא מגיבה לטיפול, hirsutism, אי-סדירות מחזור, androgenic alopecia, virilization. מה לבדוק: Total testosterone (N: פחות מ-70 ng/dL), free testosterone, DHEA-S (adrenal source), 17-OH progesterone (שלילת CAH, לבדוק בבוקר ב-follicular phase). אם חשד PCOS: US שחלות, insulin/glucose, lipid panel. ממצאים שדורשים הפנייה לאנדוקרינולוג: testosterone מעל 200 ng/dL (שליל גידול), DHEA-S מעל 700 (שליל גידול אדרנלי), virilization מהירה.

קו ראשון: retinoid טופיקלי + BPO (בסיס) + spironolactone 50-100 מ"ג (טיפול סיסטמי). אם צריכה מניעת הריון: COCP עם drospirenone + spironolactone. קו שני: isotretinoin (אם כישלון), אבל לזכור: 30-40% הישנות אחרי isotretinoin באקנה הורמונלית. לכן: חלק מהמומחים ממליצים spironolactone כ-maintenance אחרי isotretinoin. Clascoterone 1% cream: אפשרות טופיקלית שמטרגטת אנדרוגנים מקומית, מתאימה לנשים שלא רוצות טיפול סיסטמי. עבודת צוות: דרמטולוג + גינקולוג/אנדוקרינולוג אם יש PCOS או hyperandrogenism.