שחפת עורית: סקירה מקיפה על סיווג, אבחנה וטיפול

הקדמה

שחפת עורית (Cutaneous Tuberculosis - CTB) היא צורה חוץ-ריאתית של זיהום ב-Mycobacterium tuberculosis המערבת את העור. למרות שמהווה רק 1-2% מכלל מקרי השחפת, היא חשובה קלינית בשל המגוון הרחב של הביטויים הקליניים, הקושי האבחנתי, והצורך בטיפול ממושך. עם כ-10 מיליון מקרים חדשים של שחפת בעולם מדי שנה, ועם עליית שכיחות האימונוסופרסיה (HIV, ביולוגיים), שחפת עורית נותרת אבחנה רלוונטית גם באזורים לא-אנדמיים.

סקירת CME זו מתוך JAAD מאת Kaul ושותפים (2023) מציגה עדכון מקיף על הסיווג, האבחנה והטיפול בשחפת עורית. הסקירה מדגישה את חשיבות ההכרה של הספקטרום הקליני הרחב ואת הכלים האבחנתיים המודרניים הזמינים.

אפידמיולוגיה ופתופיזיולוגיה

שחפת עורית שכיחה באזורים אנדמיים בדרום-מזרח אסיה, אפריקה ומזרח אירופה. השכיחות ירדה משמעותית במדינות מפותחות אך עולה שוב עם הגירה ואימונוסופרסיה. M. tuberculosis, M. bovis ו-BCG vaccine יכולים כולם לגרום לשחפת עורית.

הספקטרום הקליני של CTB מושפע מהאינטראקציה בין עומס החיידקים למצב החיסוני של המארח:

• חסינות גבוהה, עומס חיידקי נמוך: lupus vulgaris, tuberculosis verrucosa cutis - גרנולומות מעוצבות היטב, מעט חיידקים בביופסיה
• חסינות נמוכה, עומס חיידקי גבוה: scrofuloderma, tuberculous gumma, acute miliary TB - חיידקים רבים ניתנים לזיהוי
• Tuberculids: תגובה חיסונית (Type IV hypersensitivity) לאנטיגנים של M. tuberculosis מדם - papulonecrotic tuberculid, erythema induratum of Bazin, lichen scrofulosorum

מנגנוני ההדבקה:

• אקסוגנית (inoculation): חדירה ישירה דרך העור - tuberculous chancre, tuberculosis verrucosa cutis
• אנדוגנית: פריסה המטוגנית (acute miliary TB, tuberculous gumma), לימפטית (scrofuloderma), או מגע ישיר ממבנה עמוק (scrofuloderma)

אבחנה

סיווג וביטויים קליניים

True cutaneous TB (multibacillary):

Primary inoculation TB (Tuberculous chancre) - פפולה או נודולה כואבת באתר החדירה, בדרך כלל בגפיים. מלווה ב-lymphadenopathy אזורית. שכיח בילדים ובחולים אימונוסופרסיביים.

Scrofuloderma - נודולות תת-עוריות מעל בלוטות לימפה נגועות (בעיקר צווארי), שמתכייבות ויוצרות sinuses עם הפרשה. שכיח ביותר בילדים ומתבגרים באזורים אנדמיים.

Tuberculous gumma (metastatic TB abscess) - נודולות תת-עוריות מתכייבות כתוצאה מפריסה המטוגנית. שכיחה בחולים אימונוסופרסיביים.

Acute miliary TB - פפולות ופוסטולות מפוזרות על רקע TB מפושטת. נדיר ומסכן חיים. שכיח ב-HIV מתקדם.

True cutaneous TB (paucibacillary):

Lupus vulgaris - הצורה השכיחה ביותר של CTB באזורים אנדמיים. פלאק אדום-חום, רך, במיוחד בפנים (75%). Dermoscopy מראה apple-jelly nodules (גרנולומות הנראות ככתמים חומים-צהבהבים שקופים). מהלך כרוני פרוגרסיבי שעלול להוביל לדסטרוקציה של רקמה וסרטן עור (SCC) ב-2-10% מהמקרים לאחר שנים.

Tuberculosis verrucosa cutis (Warty TB) - פפולה יבלתית באתר החדירה, בדרך כלל בגפיים, בעובדי מעבדות, פתולוגים ואנשי צוות רפואי. המארח בעל חסינות תקינה.

Tuberculids:

Papulonecrotic tuberculid - פפולות נקרוטיות סימטריות על extensor surfaces של הגפיים. שכיחה בצעירים. PPD חיובי חזק.

Erythema induratum of Bazin - נודולות כואבות בשוקיים האחוריות, שעלולות להתכייב. שכיחה בנשים. קשורה ל-panniculitis lobular עם וסקוליטיס.

Lichen scrofulosorum - פפולות קטנות (1-3 מ"מ) בקבוצות על trunk. שכיחה בילדים עם TB פנימית פעילה.

כלי אבחנה

• Tuberculin skin test (TST/PPD): חיובי ברוב צורות CTB (חוץ ממילארית). אינו מבדיל בין זיהום פעיל ולטנטי. חיובי-שווא ב-BCG vaccinated
• IGRA (QuantiFERON/T-SPOT): ספציפי יותר מ-TST, לא מושפע מ-BCG. חיובי בזיהום פעיל ולטנטי
• היסטופתולוגיה: granulomas עם caseous necrosis (אופייני), multinucleated giant cells (Langhans type), lymphocytic infiltrate. AFB stain חיובי רק ב-20-40% מהמקרים
• תרבית: Gold standard אך דורשת 4-8 שבועות. חיובית ב-20-60% מהמקרים בהתאם לצורה הקלינית
• PCR (Nucleic acid amplification): רגישות 50-75%, ספציפיות >95%. מאפשרת תוצאה מהירה (48 שעות) ובדיקת עמידות ל-rifampin (GeneXpert)
• צילום חזה: לשלילת TB ריאתית פעילה - חובה בכל מקרה של CTB

שאלות ותשובות - Q&A

ש: כיצד להבדיל בין lupus vulgaris ל-sarcoidosis?

ת: שתי המחלות מציגות granulomas non-caseating (sarcoidosis) או caseating (TB). קלינית, lupus vulgaris נוטה להיות unilateral ובפנים, בעוד sarcoidosis עשויה להיות סימטרית ומפוזרת. ב-dermoscopy, שתיהן מראות apple-jelly nodules, אך ב-sarcoidosis מופיעים גם orange-yellowish structures וכלי דם branching. IGRA חיובי, רמות ACE תקינות, צילום חזה תקין (ללא lymphadenopathy בילטרלית) מרמזים על TB. ביופסיה עם AFB stain, PCR ותרבית מכריעות.

ש: האם חולי TNF inhibitors בסיכון לשחפת עורית?

ת: כן. TNF-alpha חיוני ליצירת ושימור granulomas השולטים בזיהום שחפתי. טיפול ב-anti-TNF (infliximab, adalimumab, etanercept) מגביר סיכון ל-TB reactivation פי 2-30, כולל צורות חוץ-ריאתיות ומפושטות. Screening עם IGRA חובה לפני תחילת טיפול ביולוגי. טיפול מקדים (LTBI treatment עם isoniazid 9 חודשים או rifampin 4 חודשים) נדרש ב-IGRA חיובי.

ש: מהי הגישה לאבחנה כאשר תרבית שלילית?

ת: תרבית שלילית אינה שוללת CTB. יש לשקול: PCR מביופסיה (רגישות גבוהה יותר), חזרה על ביופסיה מאזור פעיל של הנגע, IGRA (חיובי ברוב הצורות), וטיפול ניסיוני (therapeutic trial) - תגובה קלינית לטיפול אנטי-שחפתי תוך 4-8 שבועות מחזקת את האבחנה. ב-tuberculids, התרבית שלילית מעצם הגדרתה.

ש: כיצד לטפל בשחפת עורית בחולת הריון?

ת: Isoniazid, rifampin ו-ethambutol בטוחים בהריון (Category B/C). Pyrazinamide - הנחיות WHO ממליצות על שימוש, אך ה-ATS/CDC ממליצים להימנע בהריון. במקרה של הימנעות מ-pyrazinamide, משך הטיפול מתארך ל-9 חודשים. Pyridoxine (B6) חובה עם isoniazid בהריון במינון 50 מ"ג/יום. Streptomycin ו-aminoglycosides אסורים (ototoxicity לעובר).

ש: מהו משך המעקב לאחר סיום טיפול?

ת: מומלץ מעקב קליני כל 3 חודשים במשך השנה הראשונה, ולאחר מכן כל 6 חודשים למשך שנתיים נוספות. ב-lupus vulgaris, מעקב ארוך יותר מומלץ בשל סיכון להישנות ולטרנספורמציה ממאירה. צילום חזה מעקב מומלץ בסיום הטיפול ולאחר שנה. יש לוודא שהמטופל מודע לתסמינים של הישנות.

רלוונטיות לישראל

בישראל, שחפת עורית היא אבחנה נדירה אך רלוונטית, במיוחד באוכלוסיות מהגרים מאתיופיה, אריתריאה, הודו ומדינות חבר העמים. שכיחות TB בישראל עומדת על כ-3-4 ל-100,000 איש, עם שיעור גבוה יותר באוכלוסיות ספציפיות. IGRA (QuantiFERON) זמין בכל קופות החולים. טיפול אנטי-שחפתי מנוהל על ידי מרפאות שחפת ייעודיות של משרד הבריאות. חשוב לדרמטולוגים בישראל לשמור על מודעות גבוהה לשחפת עורית באבחנה מבדלת של גרנולומות, במיוחד באוכלוסיות בסיכון ובחולים תחת טיפולים ביולוגיים.

מקור

Kaul S, Jakhar D, Kaur I. Cutaneous Tuberculosis: A Comprehensive Review. JAAD. 2023.